Cambio de estilo de vida

El problema de la adherencia

Autor: Frederik Kehlet

20–30 minutos de lectura

El estilo de vida desempeña un papel clave en el desarrollo y el tratamiento de muchas enfermedades. Tratándose de dolor inespecífico, cánceres, enfermedades cardiovasculares o cualquier otra enfermedad crónica (incluso algunas agudas), una gran parte de la etiología y la gravedad de los síntomas se atribuye a factores modificables del estilo de vida. Desde una perspectiva científica e intuitiva, el modo en el que una persona vive su vida es un factor determinante para su salud.

Sin embargo, muchos clínicos sienten que conseguir que sus pacientes cambien su estilo de vida es un trabajo imposible. Olvídate de intentar evitar las consecuencias en un futuro lejano, incluso si el individuo está sufriendo en este mismo momento, ¡no escuchará! Tienen múltiples razones para cambiar su situación y les estamos dando soluciones...

¿Por qué no nos hacen caso?

Revelaremos la respuesta a esta pregunta.

¿Qué es el estilo de vida?

Necesitaremos una definición concreta de estilo de vida para darle sentido:

"La suma de los patrones de comportamiento constantes de una persona, profundamente conectados con su identidad."

La identidad está formada por las características que definen a un individuo y su sentido de sí mismo (intereses, opiniones, creencias, valores, etc.).

Cuando hablamos de cambio de estilo de vida, nos referimos a cambio de comportamiento + cambio de identidad. No se puede mantener el uno sin el otro. Cualquier teoría que pretenda abordar el cambio de comportamiento debe ocuparse también de la identidad. Examinaremos una teoría que aborda ambas cosas cuando empecemos a tratar con la siguiente pregunta:

¿Qué impulsa el comportamiento?

La palabra clave aquí, "impulsa," no es el término más adecuado para nuestros fines. Nos interesa específicamente su sinónimo motivación, más utilizado en el ámbito profesional. Comprender la motivación, el por qué de la conducta, es la clave para entender cómo cambiarlo.

La motivación

¿Cuántas veces has escuchado "no está motivada", "necesita más motivación" o incluso "tenemos que motivar más a nuestros pacientes"?

La motivación es un concepto que a menudo se describe como una cantidad lineal. Simplemente necesitas más motivación si quieres tener éxito con adquirir un hábito, y es nuestro trabajo como clínicos "dar" altas cantidades de motivación a los pacientes.

Esta interpretación de la motivación está estrechamente ligada al binario de recompensa (la zanahoria) y castigo (el palo). Para aumentar la motivación, aumentamos el grado de castigo o recompensa. Es elegante en su simplicidad. Pero esta simplicidad es una ilusión.

Muchas personas siguen creyendo que la motivación funciona así; sin embargo, veremos que esta una creencia irrealista. Este enfoque reduccionista suele ser contraproducente y da lugar a malos resultados y a la insatisfacción de los pacientes y los clínicos. Tenemos que replantear nuestra idea de lo que es la motivación y de dónde procede si queremos tener éxito a la hora de ayudar a los pacientes a realizar cambios positivos en su estilo de vida.

Teorías de la motivación

En el último siglo han surgido varias teorías que compiten entre sí en el campo de la psicología de la motivación. Algunas de estas teorías se basan directamente en trabajos anteriores, mientras que otras ofrecen perspectivas complementarias. Cada una de las teorías analiza la motivación desde un ángulo diferente. Los seres humanos somos animales complejos, y las razones que fundamentan nuestros comportamientos lo son aún más.

En principio, podemos dividir estas teorías en dos categorías: las teorías de contenido, relacionadas con qué forma los estados motivacionales, y las teorías de proceso, cómo surgen los estados motivacionales.

Ejemplos de teorías de contenido

La jerarquía de necesidades de Maslow
La teoría de McClelland
La teoría ERG de Alderfer
La teoría del factor dual de Herzberg

Ejemplos de teorías de proceso

La teoría del autoeficacia de Bandura
La teoría de la equidad de Adam
La teoría de las expectativas de Vroom
La teoría del reforzamiento de Skinner

Teoría de la Autodeterminación (TAD)

En este artículo vamos a centrarnos en una macroteoría (una teoría que engloba varias miniteorías) de la motivación, la teoría de la autodeterminación. Desde que los psicólogos Richard Ryan y Edward Deci formularon la primera versión de la TAD en los años 80, ha sido objeto de un intenso desarrollo e investigación.

Hoy en día, la TAD es una de las teorías de la motivación más influyentes, si no la más influyente. Cuenta con un gran cuerpo de literatura que apoya su uso en un amplio espectro de contextos, desde el entrenamiento de atletas hasta la enseñanza en las escuelas, el asesoramiento en casos de trauma, el liderazgo en el ejército, y más allá. Si estás interesado en la literatura, consulta el sitio web oficial, donde se recopila toda la investigación sobre la teoría hasta la fecha y se organiza por temas.

Orígines humanistas

La TAD tiene sus raíces en la psicología humanista, una rama de la psicología que se ocupa del viaje del individuo hacia una mayor autonomía y autorrealización. La psicología humanista está profundamente unida al tejido de la TAD, empezando por el axioma principal de la teoría:

"...people are active organisms, with evolved tendencies toward growing, mastering ambient challenges, and integrating new experiences into a coherent sense of self. These natural developmental tendencies do not, however, operate automatically, but instead require ongoing social nutriments and supports." (selfdeterminationtheory.org)

Según la TAD, naturalmente nos interesa superar los obstáculos e integrar estas experiencias en nuestra identidad. Todos tendemos al crecimiento personal, pero el hecho de que ocurra o no depende crucialmente de nuestro entorno.

Las necesidades psicológicas básicas

Entonces aparece la pregunta: ¿cuáles son los criterios específicos del entorno que apoyan o impiden el crecimiento personal (y como consecuencia, la autorrealización)? La TAD define tres necesidades psicológicas básicas que deben ser completadas: autonomía, competencia y relación.

"To the extent that the needs are ongoingly satisfied, people will develop and function effectively and experience wellness, but to the extent that they are thwarted, people will more likely evidence ill-being and non-optimal functioning." (selfdeterminationtheory.org)

Autonomía

El primera necesidad es la autonomía, el deseo de ser los agentes causantes de nuestras propias acciones. Independientemente de que exista o no el libre albedrío, la TAD postula que la sensación subjetiva de estar a cargo de tus propias decisiones y el sentimiento de libertad psicológica que esto conlleva es necesario para ser un organismo sano y funcional. Estar automotivado (también llamado regulación autónoma) conduce a resultados más saludables en comparación con cuando se nos dice lo que tenemos que hacer (regulación controlada). Volveremos a hablar de la idea de "regulación" y la ampliaremos en breve.

Competencia

Cuando elegimos comprometernos con un comportamiento, buscamos controlar los resultados del mismo; todos queremos experimentar el dominio. La autoeficacia es un determinante bien conocido de los resultados de los pacientes a largo plazo, y apoyar el sentimiento de competencia de una persona aumenta y mantiene su confianza en sus propias capacidades.

Relación

Los humanos somos animales sociales y tenemos un deseo muy arraigado de pertenencia y conexión con otras personas. El sentimiento de pertenencia incluye la sensación de ocupar un lugar en el mundo, de que los demás se preocupan por ti y de que beneficias a los que te rodean.

Motivación intrínseca y extrínseca

La TAD fue pionera en la idea de que la motivación puede describirse no solo en términos de su cantidad, sino también de su calidad. La motivación intrínseca es el impulso natural de buscar retos. Se deriva del disfrute y el interés por el propio comportamiento. La motivación intrínseca está positivamente correlacionada con el desarrollo cognitivo y social, el rendimiento en la propia actividad y el bienestar.

Cuando el objetivo de un comportamiento es algo distinto al propio, hablamos de la motivación extrínseca. La TAD amplía el concepto de motivación extrínseca marcando distintos subtipos, cada uno de ellos definido por el grado de internalización de la regulación de la conducta.

"La internalización de la regulación" parece complicada, pero en realidad es un concepto relativamente sencillo—¿de dónde viene el impulso de tal comportamiento (la regulación)? ¿Viene del exterior, desde tu interior o de algún punto intermedio (el grado de internalización)?

Tipos de motivación extrínseca

La regulación externa es el tipo de motivación menos autónomo y más "controlado". Estar de acuerdo con un castigo o una recompensa, ambos externos, es una de las características de la conducta regulada de manera externa. Las motivaciones caracterizadas por la regulación externa tienen un "foco de causalidad" claramente definido y percibido desde el exterior. Es decir, el sentido de control del individuo sobre sus acciones está absento.

La regulación introyectada se caracteriza por recompensas y castigos internos. La introyección es la voz en tu cabeza que repite las presiones externas, es la internalización de los pensamientos y actitudes de los demás. El orgullo, el estatus social y otras motivaciones relacionadas con el ego son ejemplos de regulación introyectada. Se sigue caracterizando por un locus de causalidad externo, ya que este tipo de regulación no está totalmente integrado con el yo interno.

La regulación identificada es la etapa en la que la autodeterminación se afianza. El individuo comienza a valorar el comportamiento porque contribuye a un objetivo personalmente relevante; el locus de causalidad se vuelve hacia el interior.

La regulación integrada es el tipo de motivación extrínseca más autónomo. El comportamiento no solo se considera valioso en términos de otros resultados, sino que también se integra con otros aspectos del yo interno. Aunque la regulación integrada sigue siendo "extrínseca" porque el resultado deseado no es el propio comportamiento, puede presentar cualidades y beneficios similares a los de la motivación intrínseca.

Un espectro de autodeterminación

Combinando estos conceptos, empezamos a pintar un cuadro de un continuo de motivación. Un extremo representa la motivación extrínseca en su forma más controlada (regulación externa), que gradualmente se va autodeterminando hasta llegar a la regulación integrada y la motivación intrínseca.

Representación esquemática del continuo de la motivación

Fuente: Ryan, R. M., & Deci, E. L. (2000)

Hay otro "tipo" de motivación del que aún no hemos hablado, que se muestra en el diagrama anterior: la desmotivación. Se encuentra más allá de la regulación externa; a una persona que está desmotivada le es indiferente y no ve ningún sentido en realizar el comportamiento en primer lugar. El comportamiento en cuestión carece por completo de regulación y el locus de causalidad es impersonal, ni externo ni interno.

Dejando a un lado la desmotivación (volveremos a ella más adelante), las motivaciones que fundamentan nuestras conductas saludables pasarán, con el tiempo, de estar caracterizadas por una regulación externa "controlada" a una regulación interna "autónoma", dado que nuestro entorno apoya nuestras necesidades psicológicas básicas.

Como resultado, surgen una serie de efectos secundarios positivos. Nuestro rendimiento y el compromiso con la actividad mejoran, somos más persistentes frente a los obstáculos y contratiempos, y nos volvemos más confiados y funcionamos mejor.

El corredor de maratón

Una consecuencia natural de la TAD es que rara vez hay un solo tipo de motivación detrás de un comportamiento. Lo ilustraremos con un experimento mental. Imagínate que acabas de terminar una maratón. ¿Qué te motivó a entrenar y participar en la carrera?

Al final de la carrera, es probable que haya comida y bebida gratis. Tal vez te den una medalla en función de tu rendimiento. Si esas fueran las únicas razones que tuvieras para entrenar y correr en la maratón, probablemente no habrías seguido con ella (reglamento externo).

La medalla que perseguías también podría representar una presión interna para batir tu récord personal. A lo mejor tus padres te presionaron para que tuvieras un buen rendimiento deportivo cuando eras niño. Esos pensamientos bien podrían haber permanecido en ti como una introyección. O viste la carrera como una forma de elevar tu estatus en tu círculo social superando los tiempos de carrera de tus amigos (regulación introyectada).

El deseo de correr esta maratón y conseguir una medalla también podría estar ligado a tu objetivo personal de correr una maratón de menos de 3 horas. Esto era un paso más para conseguirlo (regulación identificada).

Te ves a ti mismo como una "persona en forma" y un "atleta competitivo". Correr maratones y vencer a la competencia constituye una parte de esta identidad (regulación integrada).

Por último, corres y compites por gusto. Simplemente se siente bien correr largas distancias lo más rápido posible (motivación intrínseca).

Pregunta a los que te rodean en la línea de meta y cada participante señalará diferentes razones para justificar su decisión de participar. La decisión de algunas personas de participar puede haber estado dominada por la regulación externa e introyectada, mientras que otras están tan intrínsecamente motivadas por correr que se apuntaron solo por diversión.

Analizar los comportamientos en función de las motivaciones que los componen e identificar los tipos de regulación que dominan el "perfil de motivación" puede dar una idea de dónde centrar los esfuerzos si se quiere fomentar la persistencia, el compromiso y el bienestar.

Implicaciones para la práctica clínica

Demos un paso atrás y retomemos la pregunta que nos hacíamos al principio de el artículo:

¿Por qué no nos hacen caso?

Ahora estamos en condiciones de ver esta pregunta bajo una nueva luz. La propia pregunta nos frena.

Controlar a los demás y amenazarles con las consecuencias futuras de sus acciones da lugar al peor tipo de motivación que se puede tener. Un enfoque clínico del cambio de estilo de vida basado en la psicología motivacional exige que no intentemos motivar a nuestros pacientes de esta manera. En su lugar, debemos crear un entorno que apoye sus necesidades psicológicas básicas.

Manipula el contexto clínico

Podemos pensar en el entorno que rodea la interacción entre el clínico y el paciente como el contexto clínico. Desde la configuración física de la clínica hasta nuestro lenguaje corporal, todo lo que hacemos y decimos tiene el potencial de influir positiva o negativamente en el sentido de autonomía, competencia y relación de nuestros pacientes.

Podemos tener un gran impacto en la formación de patrones de comportamiento saludables y en el bienestar a través del contexto que creamos. Piensa en cómo puedes apoyar las necesidades psicológicas básicas de ti mismo y de los que te rodean, independientemente de si estás dentro o fuera de la clínica.

Sé un entrenador de estilo de vida

Las lecciones que hemos aprendido de la TAD nos animan a replantearnos todo el fundamento de nuestra práctica clínica. Se exige un cambio total de mentalidad: deja de asumir un papel paterno filial con tus pacientes. Ahora eres su entrenador de estilo de vida. Quieres ayudar a tus pacientes a alcanzar sus objetivos, pero no puedes decidir sus objetivos por ellos. No impongas una jerarquía.

Naturalmente, surgen situaciones en las que no es tan obvio. Si un paciente te cediera toda la toma de decisiones por su propia voluntad, ¿qué deberías hacer? Podrías respetar su voluntad y crear todo el plan de tratamiento por él, pero ¿estarías apoyando su autonomía de la mejor manera posible?

Tal vez una solución aún mejor consistiría en una educación continua y en animar al paciente a experimentar y tomar el control de su propia salud. No todos los pacientes responderán bien a esto de inmediato (especialmente si han sido condicionados a ser pasivos en su entorno—para más información, mira la "causality orientations theory", una miniteroria dentro de la TAD), pero es un buen objetivo a largo plazo.

¿Desmotivado o confuso?

Si un paciente está realmente desmotivado cuando se trata de cambiar una conducta de estilo de vida específico, no hay mucho que se pueda hacer. Una persona debe estar al menos algo dispuesta a cambiar si quiere tener alguna esperanza de éxito. Sin embargo, aunque pueda parecer que muchos pacientes están desmotivados, cuando se escarba bajo la superficie la mayoría de las personas no son realmente indiferentes cuando se trata de hacer cambios positivos para su salud.

Los pacientes que se presentan como desmotivados pueden tener motivaciones contradictorias. Éstas podrían provenir de experiencias negativas del pasado y/o de un entorno represivo. Tal vez la persona no esté segura de sus propios valores y objetivos vitales.

Una compleja lucha motivacional interna puede disfrazarse de indiferencia y desmotivación. Tu trabajo como entrenador de estilo de vida es sacar las "piezas del puzle" de sus motivaciones, poner estas piezas sobre la mesa y luego ayudar a ellos a montar el puzle de su vida.

No se puede exagerar lo esenciales que son la confianza y la empatía durante este proceso. Sin una sólida alianza terapéutica, hay muy pocas posibilidades de que tus pacientes se abran y sean sinceros contigo sobre ellos mismos. Se necesita una buena comunicación y una aguda capacidad de razonamiento crítico para navegar por el paisaje interno de una persona.

Entrevista motivacional (EM)

La entrevista motivacional es una técnica terapéutica desarrollada específicamente para el asesoramiento sobre el cambio de comportamiento. La entrevista motivacional tiene sus raíces en el asesoramiento sobre adicciones, pero desde entonces se ha aplicado con éxito en muchos otros contextos, de forma similar a la TAD. Algunas personas que trabajan con la EM incluso han recurrido a la TAD para explicar por qué funciona.

Aunque en este artículo no exploraremos por completo cómo hacer la EM, ya hemos formado una base sólida para practicar la técnica. Formular preguntas abiertas y devolver las preguntas al paciente para ayudarle a llegar a conclusiones por sí mismo (apoyo a la autonomía), centrarse en los éxitos pasados para fomentar la autoeficacia (apoyo a la competencia) y escuchar de forma activa y empática (apoyo a la relación) son pilares fundamentales de la EM.

La balanza decisiva

Hacer una matriz de decisiones es una actividad que a veces se realiza en la EM y que puede ayudar a un individuo a reforzar su compromiso con un cambio de comportamiento Primero se dibuja una tabla de 2x2. A continuación, el paciente identifica los beneficios e inconvenientes de continuar con el statu quo (1, 2) o de realizar un cambio (3, 4).

A medida que trabajes en esta actividad y el paciente escriba los pros y los contras de cada opción, se hará una idea más clara de lo que supondría hacer un cambio.

Durante este proceso, eres un guía: apoya las necesidades psicológicas básicas del paciente y no le digas lo que debe hacer o lo que debe pensar. En su lugar, haz preguntas. Al hacer que los pacientes conecten los puntos por sí mismos, haces que se muevan en el camino hacia la regulación autónoma de comportamiento saludable.

Ver un ejemplo de una matriz de decisiones (PDF), también dispuesto en motivationalinterviewing.org.

Resumen

En este artículo, exploramos una frustración clínica común:

"¿Por qué los pacientes no nos hacen caso?"

Para responder a esta pregunta, primero dimos una definición concreta al estilo de vida, reconociendo que las identidades relacionadas con los comportamientos del estilo de vida son tan importantes como los propios comportamientos.

La teoría de la autodeterminación nos mostró que las razones que sustentan nuestro comportamiento pueden ser extremadamente complejas. Nos proporcionó un marco para identificar y categorizar los diferentes tipos de motivación, así como algunos principios rectores sobre cómo llevar a las personas hacia estados motivacionales más saludables.

Descubrimos que la pregunta que planteamos al principio estaba cargada de suposiciones contraproducentes. En lugar de decir a la gente lo que tiene que hacer, deberíamos centrarnos en crear un entorno que apoye las necesidades psicológicas básicas de autonomía, competencia y relación de los demás.

Presentamos brevemente la entrevista motivacional, una técnica de asesoramiento diseñada para facilitar el cambio de comportamiento. Por último, aprendimos a utilizar una matriz de decisiones para ayudar a los pacientes a reforzar su compromiso.